编者按： 随着老年人口数量的不断增长，接受经皮冠状动脉介入治疗的房颤患者越来越多，但目前尚无针对这类患者专用的风险分层评分系统，第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上，中国医学科学院阜外医院邱洪教授团队展示的一项研究对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。本刊特邀分享，与您一起聆听ACC中国之声！
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。约20%~40%的房颤患者同时合并有冠状动脉疾病，其中相当一部分患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。[1]在临床实践中，接受PCI术的房颤患者的最佳管理策略仍属于临床难题之一。[2]目前的临床指南建议对房颤患者和冠心病患者进行个体化风险评估，以预测不良预后的风险并指导临床决策。[3，4]
GRACE风险评分被指南推荐用于急性冠状动脉综合征（ACS）患者的风险分层，有助于识别高危患者，在冠心病的临床诊疗中具有重要价值。[4-7]GRACE评分包括患者年龄、既往心衰或心梗病史、静息心率、收缩压、ST段压低、初始血清肌酐、心脏生物标志物水平和院内PCI的施行，现已成为ACS风险评分的金标准在临床实践和科学研究中被广泛应用。此外，GRACE评分在急性心梗后新发房颤的预测中也有较好的预测价值。[8]
CHA2DS2-VASc评分是房颤患者血栓栓塞风险评估并指导抗凝治疗的有效工具。[3]其应用价值在不同临床场景中得到了广泛验证。[9-11]多项研究表明，无论是否存在房颤，较高的CHA2DS2-VASc评分均与死亡风险和不良结局风险增加独立相关。[12，13]此外，另有部分研究表明，相较于有房颤的ACS患者，CHA2DS2-VASc评分甚至对无房颤的ACS患者具有更大的预后预测价值。[14]
随着老年人口数量的不断增长，接受PCI治疗的房颤患者越来越多。在接受冠状动脉造影的患者中，约有5%~10%的患者存在房颤。[15]然而，针对这类接受PCI术的房颤患者，目前尚无专用的风险分层评分系统。本研究旨在对比GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在接受PCI术的房颤患者中的预后预测价值。
研究结果
研究纳入了1452例接受PCI的房颤患者，平均年龄为66.4±9.3岁（29.2~92.0岁），24.8%（n=362）为女性。GRACE评分低危患者268例（16.8%），中危650例（44.8%），高危534例（36.8%）。CHA2DS2-VASc评分0~1分312例（21.5%），2~3分617例（42.5%），3分以上523例（36.0%）。（表1）
表1. 入选患者基线资料
随访12个月后，92例患者（6.3%）发生主要心血管不良事件（MACE，包括：全因死亡、再次血运重建、急性心肌梗死以及缺血性卒中），27例患者（1.9%）发生全因死亡。发生MACE的患者年龄更大、BMI更高，冠脉三支病变的比例也更高。在死亡患者中，高龄和女性患者比例更高，肾功能不全和肝功能不全也更为常见。
发生MACE患者的GRACE评分显著高于未发主MACE的患者，而两组患者的CHA2DS2-VASc评分不论作为连续性评分还是分类评分，其评分结果均相似。对于全因死亡，GRACE评分（作为连续性评分或分类评分）和CHA2DS2-VASc评分（作为连续性评分）均与全因死亡率相关。
依据GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分不同危险分层患者及相应终点事件发生率见表2和图1。多变量Cox比例风险模型显示，GRACE评分无论是作为连续（HR=1.014，95% CI：1.008-1.020，P<0.001）或分类（HR=1.561，95% CI：1.150~2.118，P=0.004）评分，均与MACE风险增加独立相关。然而，CHA2DS2-VASc评分却并不是接受PCI的房颤患者MACE的独立预测因子。此外，GRACE评分还是患者全因死亡（连续评分：HR=1.028，95% CI：1.020~1.037，P<0.001，分类评分：HR=2.315，95% CI：1.238~4.326，P=0.009）和缺血性卒中（连续性评分：HR=1.018，95% CI：1.005~1.031，P=0.006，分类评分：HR=4.997，95% CI：1.496~15.965，P=0.009）的强预测因子。CHA2DS2-VASc评分与患者全因死亡风险升高显著相关（连续性评分：HR=1.334，95% CI：1.107~1.632，P=0.003，分类评分：HR=1.819，95% CI：1.034~3.201，P=0.038），而与缺血性卒中风险无显著相关性。
表2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况
图1. GRACE和CHA2DS2-VASc评分各组的不良事件发生情况
安全性终点方面，GRACE评分与主要出血事件风险增加相关（连续性评分：HR=1.012，95% CI：1.001~1.024，P=0.039，分类评分：HR=2.880，95% CI：1.291~6.442，P=0.010），但与轻微出血事件无显著相关性。CHA2DS2~VASc与主要出血事件及轻微出血事件均无显著相关性。图2为GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分用于全因死亡和缺血性卒中风险预测的受试者工作特征曲线（ROC）。
图2. GRACE和CHA2DS2-VASc评分预测(A)全因死亡和(B)缺血性卒中的ROC曲线
全因死亡风险预测方面，GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均有一定的预测价值（GRACE：AUC 0.708，95% CI：0.579~0.837，CHA2DS2-VASc：AUC 0.661，95% CI：0.557~0.765）。GRACE评分的预测能力相对更高但无统计学差异（P=0.299）。GRACE评分用于缺血性卒中预测的准确率较高（AUC：0.715，95% CI：0.574~0.856），而CHA2DS2-VASc评分预测能力相对较差（AUC：0.580，95% CI：0.439~0.721）。
研究结论
我们的研究评估、对比了GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分在预测接受PCI术的房颤患者的不良结局方面的表现。结果显示，GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分均与MACE风险增加独立相关。GRACE评分和CHA2DS2-VASc评分对患者全因死亡有较好的预测能力，且两种风险评分的预测能力相当。GRACE评分对缺血性卒中和主要出血事件也有一定预测价值，而CHA2DS2-VASc评分在上述事件的风险评估中价值有限。
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专家简介
邱洪教授
主任医师，博士生导师，目前担任中华医学会心血管病学分会大血管学组委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会常务委员；中国生物医学工程学会介入医学工程分会委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员。主要从事心力衰竭、左室重构、冠心病介入治疗及新型药物洗脱支架研制等工作。长期从事心血管内科临床、教学、科研工作，具有扎实的心血管内科基础及丰富的临床经验。尤为擅长急性心肌梗死鉴别诊断、急性心肌梗死严重并发症及合并症、PCI术后严重并发症及顽固心绞痛等冠心病危急重症的诊治及抢救。