李为民，臧雁翔（哈尔滨医科大学附属第一医院）
美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心衰协会（HFSA）联合颁布了《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》（以下简称“2022 AHA/ACC/HFSA指南”），该指南是对2013年指南和2017年指南的进一步更新，依旧按照心力衰竭的定义与分类、心力衰竭A期~D期的治疗和急性心力衰竭的治疗以及合并症的框架进行阐述，但是在心力衰竭的定义和治疗中有着同之前指南不一样的描述和更新，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授对指南心力衰竭分类和药物治疗方面进行梳理和点评。
更新要点一 心力衰竭的分类与再分类
2022 AHA/ACC/HFSA指南仍然按照射血分数（EF）作为首次分类和再分类的标准，将心力衰竭分为“射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）”、“射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）”以及“射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）”，这种分类方式与2021年欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭指南是一致的，尤其是对于EF在41%~49%之间的心力衰竭命名说法的改变。但与其不同的是，2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”这一概念（图1）。
HFimpEF在多个研究和指南中也有提及，尤其是《心力衰竭通用定义》，但是在定义中提出了HFimpEF和“射血分数恢复的心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）”两种说法。2022 AHA/ACC/HFSA指南强调应该选用“改善”一词，而非使用“恢复”一词。首先， 心力衰竭患者EF即使改善，并不代表整个心肌恢复或左室功能正常，在多数患者中LV结构异常仍然持续存在；其次，LV功能改变不是单向的，既可以增加，又可以减少，依赖于潜在病因、疾病持续时间、GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。因此， HFrEF患者EF值改善，乃至超过了50%，不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF，仍然只是HFrEF的一种亚型。
在2022 AHA/ACC/HFSA指南中，HFimpEF与《心力衰竭通用定义》的诊断标准略有差异。《心力衰竭通用定义》中认为基线LVEF≤40%，再次测量时LVEF提升超过10%且＞40%定义为HFrecEF。而2022 AHA/ACC/HFSA指南认为首次分类为HFrEF，再次测量LVEF＞40%即可定义为HFimpEF。
在心力衰竭的诊断中，HFrEF（以及HFimpEF）的诊断较为容易，根据临床症状和体征以及射血分数可以明确。对于HFmrEF和HFpEF还需要更多心脏结构和功能改变的证据，如利钠肽升高、心脏超声E/e’≥15或其它充盈压升高的证据等。对于HFpEF的诊断，引入了H2FPEF计分和ESC的流程来评估HFpEF的可能性。
图1 基于LVEF的心力衰竭分类和变化轨迹
点评一
2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF变化轨迹（trajectory），同时强调了心力衰竭患者的EF并不呈线性变化或单向变化。已经发生心力衰竭是不争的事实，并不因HFrEF患者EF达到50%以上就代表其恢复健康，只是心功能有所改善，仍然有恶化的可能。指南提出HFimpEF这种亚型是加强临床医师对于EF变化轨迹的意识，依旧要维持优化指南导向的药物治疗（GDMT）。但是在该指南中没有给出再分类的时机，仅强调了多次监测，因此是达到最佳GDMT还是任意随访时间内进行监测后再分类，我们需要探讨。综合HFrecEF的相关共识，笔者认为，确定再分类的时机应该滴定至最佳GDMT后，最少3~6个月。
更新要点二 HFrEF C期的治疗
非药物干预包括自我支持、限制钠摄入、运动处方和心脏康复等。在限制钠摄入上，指南认为2~3g/d钠摄入可以改善NYAH心功能和腿部水肿。但是值得注意的是，此处强调的是钠摄入，并非“氯化钠”，除食用盐以外，还包括肉类、面食、蔬菜和水果等。过低的钠摄入可能会加重HFrEF。
在HFrEF药物治疗方面，与2013年AHA指南不同，2022 AHA/ACC/HFSA指南摒弃了“先ACEI/ARB和β受体阻滞剂、后MRA”的步骤，依旧强调尽快给予“新四联”即RAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）、β受体阻滞剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），整体治疗方案与ESC异曲同工，但也有所差异：
①在RAS抑制剂中，2022 AHA/ACC/HFSA指南以ARNI作为该类中的首选药物，给出了1类推荐，A级证据，代表了ARNI成功问鼎HFrEF治疗的一线地位。在ESC指南中，ARNI作为ACEI的代替药物，给出了1类推荐，B级证据。因此，2022 AHA/ACC/HFSA指南将ARNI的地位提升了，选择的次序为先ARNI，后ACEI，最后ARB。
②SGLT2抑制剂的选择上依旧是基于EMPEROR-Reduced研究和DAPA-HF研究，将恩格列净和达格列净作为HFrEF治疗的一线用药，由于美国FDA并未批准索格列净应用于心力衰竭，因此该指南并未推荐索格列净，这是AHA指南与ESC指南不同之处。对于药物应用的适应症和禁忌症，二者无差别。
③BB选择上依旧是比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔缓释剂型三种。与我国2018年心力衰竭指南不一样，酒石酸美托洛尔并不作为心力衰竭的治疗药物。同样，ESC指南中也无酒石酸美托洛尔剂的推荐。
④MRA的选择上以螺内酯和依普利酮作为推荐药物，对于eGFR＞30ml/min/1.73 m2且血钾＜5 mmol/L的HFrEF可以常规应用，摒弃了2013年AHA指南关于EF＜35%的限制。同时若血钾不能降至5.5mmol/L以下，应该停用MRA。
除常规“新四联”外，对于存在水钠潴留等症状的患者还可以应用利尿剂。值得注意的是，利尿剂的选择以袢利尿剂为主。对于存在利尿剂抵抗的患者，指南提出尽管合用噻嗪类利尿剂可以增加钠排泄，但是其容易造成电解质紊乱和死亡风险。基于DOSE研究的结果，可能略倾向于增加袢利尿剂的剂量（虽然也有恶化预后的风险）。该指南中仅提到对于低钠血症的HFrEF患者，逆转潜在因素和限制自由饮水并未改善低钠血症时才考虑在急性期管理中应用血管加压素拮抗剂。结合ESC指南，对于水肿明显的患者，加用托伐普坦进行利尿并不是必要的选择，即便是合并低钠血症。
在其它药物中，二氢吡啶类CCB获益不明显，并不推荐用于HFrEF治疗；同时非二氢吡啶类会加重HFrEF，并不推荐在HFrEF中应用。噻唑烷二酮类药物会加重HFrEF，而DPP-4抑制剂（沙格列汀和阿格列汀）增加2型糖尿病患者或存在心血管高危因素患者的心衰恶化/住院风险。除伊伐布雷定（2a类推荐）和地高辛（2b类推荐）外，指南还提到维利西呱（2b类推荐），认为已经GDMT的高危HFrEF或近期恶化HFrEF，口服维利西呱可能会降低再住院和心血管死亡，对于HFrEF的治疗流程见图2。
图2 HFrEF C期和D期的治疗
点评二
从ESC和AHA的两部指南，我们可以看出，“新四联”在HFrEF中的治疗一线地位已经巩固，且ARNI在AHA指南中地位更突出，这可能会引导我国心力衰竭治疗方案变化的改变。同时我们认为酒石酸制剂的美托洛尔并不应该用于心力衰竭的治疗，一方面证据不足，另一方面患者依从性不佳，滴定难度更高。在治疗时，尽快滴定至最大耐受剂量或者靶剂量是心力衰竭治疗的重点和难点，这是改善患者预后的重要一环。从指南可以看出，即使有伊伐布雷定、维利西呱等药物，我们首要完成的还是最佳GDMT。
更新要点三 HFmrEF和HFpEF C期的治疗
在慢性稳定的HFmrEF中，SGLT2抑制剂推荐等级最强（2a推荐），ACEI/ARB/ARNI和MRA次之（2b类推荐），BB是基于HFrEF的证据（2b类推荐）。在慢性稳定的HFpEF中，SGLT2i推荐等级最强（2a推荐），对于ARNI/ARB、MRA的推荐次之（2b类推荐），同时HFpEF的EF越接近50%，ARNI/ARB、MRA的获益越多。
点评三
HFmrEF和HFpEF还需要进一步探索，目前整体证据较少，与我们对于心力衰竭的分类更新等有关。
总 结
2022 AHA/ACC/HFSA指南中，一方面阐述了EF的变化轨迹，强调了心力衰竭的分类与多次监测再分类；另一方面，不出意外地将“新四联”作为HFrEF一线治疗药物，摒弃了繁琐流程，以无禁忌下最快完成最佳GDMT为准则。只有滴定至最佳GDMT后再考虑伊伐布雷定、地高辛、维利西呱等二线治疗药物。此外对于HFmrEF和HFpEF也有相关治疗推荐，给临床医师以指导。该指南也更新了对于合并症或并发症的处理，如心肌淀粉样变。